Sécurité incendie

Ville de Port-Cartier

 

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

 

Section 1- Identification

Nom

 

 

 

Prénom

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nom du Service de sécurité Incendie

 

Poste occupé

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Adresse

 

 

 

Code Postal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ville

 

 

 

Adresse électronique

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Ind.Rég) Téléphone bureau

 

 

(Ind. Rég) Téléphone résidence

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Section 2 - Inscription

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Formation retenue :

Pompier 1 :

 

 

 

 

Pompier 2 :

 

 

 

 

Spécialisation:

 

 

 

 

Séminaire:

 

 

 

 

 

 

Atelier de formation:

 

 

 

 

Autres :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nombre de Candidats :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Section 3- Signature

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Signature de la personne autorisée :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Date :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L'inscription peut être envoyée par  télécopieur ou par E-mail à porlierm@globetrotter.net

Le paiement devra être effectué avant le début de la formation

 

 

Adresse de paiement: Ville de Port-Cartier - 40 ave Parent - Port-Cartier (Québec) G5B 2G5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   Service de sécurité incendie - Ville de Port-Cartier

 

 

 

46-A, Élie-Rochefort - Port-Cartier (Québec) G5B 1N2

 

 

 

     Tel. (418) 766-4665  Télécopieur (418) 766-6503